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安徽省马鞍山市劳动和社会保障局


市劳动和社会保障局关于印发《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险参保登记和费用缴纳管理规定》等文件的通知

(马劳社[2006]64号)《2007年第3号》


各区人民政府、有关单位：

《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险参保登记和费用缴纳管理规定》和《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险就医结算规定》两个文件已经市城镇非职工居民医疗保险工作领导小组研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

上述文件与《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险暂行办法》同时配套实施。实施中具体问题由市劳动和社会保障局负责解释。

附件：1、《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险参保登记和费用缴纳管理规定》

2、《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险就医结算管理规定》



二〇〇六年八月十六日

附件1：

马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险

参保登记和费用缴纳管理规定

第一条 为加强和规范城镇非职工居民基本医疗保险参保登记和费用缴纳管理工作，根据《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险暂行办法》，制定本规定。

第二条 凡本市市辖区内非农业户口的以下居民，都应当参加城镇非职工居民基本医疗保险：

（一）全日制学校在校学生和18周岁以下非在校居民；

（二）未参加城镇职工基本医疗保险且男年满60周岁、女年满55周岁以上的居民；

（三）未参加城镇职工基本医疗保险的重症残疾人。

上款学生包括本市市辖区内非农业户口、在异地全日制学校上学的在校学生；年龄计算至参保登记当年的12月31日；年龄中的“以下”不包括本数，“以上”包括本数。

第三条 城镇非职工居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准分别为：

（一）个人缴纳标准：

1、全日制学校在校学生每人每年40元；

2、18周岁以下非在校居民每人每年80元；

3、其他城镇非职工居民每人每年200元。

（二）财政补助标准：

每人每年40元，按实际参保人数计算，由市、区财政各承担50%。

第四条 参保人员中，凡属本市城镇低保对象、重症残疾人员，其个人应缴的参保费用由市财政按以下标准补助：

（一）全日制在校学生补助20元/人年（个人实交20元）；

（二）18周岁以下非在校居民补助50元/人年（个人实交30元）；

（三）其他人员补助140元/人年（个人实交60元）。

参保人员属于用人单位职工供养直系亲属的，其个人应缴的参保费用，有条件的单位可适当报销。

第五条 城镇非职工居民基本医疗保险按年度实行一次性预缴费制，每年9月1日至10月31日为集中办理参保登记和费用缴纳期限。符合参保条件的人员，应在此期限内办理参保登记，并一次性缴清下一年度的个人参保费用。逾期未办理参保登记和缴纳个人参保费用的，不予补办。

参保登记事项主要包括姓名、性别、出生年月、户口性质、户口所在区别、缴费标准类别等基本信息与数据。对符合部分免缴个人参保费用的，须详细注明相关事项。

第六条 符合参保条件的在校学生，由所在学校统一组织参保登记，并负责个人参保费用的代收代缴；其他符合参保条件的人员，由各街道（社区）、乡镇劳动保障事务所负责组织参保登记和个人参保费用的收缴。

第七条 符合参保条件人员在登记参保和缴纳费用时，须提供户口本、居民身份证或学生证等有效证件，学校、劳动保障事务所等代办部门（以下称代办部门）审核确认后，登记参保人员基本信息数据，收取个人参保费用，提供财政部门监制的专用收款票据。首次参保的，核发《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险证历》和基本医疗保险IC卡。

对本市城镇低保对象、重症残疾人员需提供《马鞍山市城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》及残联出具的重症残疾证明，经代办部门审核确认后，方可免缴部分个人参保费用。

第八条 市社会保险费征缴管理机构设立城镇非职工居民基本医疗保险基金收入户，市财政设立城镇非职工居民基本医疗保险基金财政专户（在征缴机构核算收入）。各代办部门代收的个人参保费用须于11月5日前集中划缴到收入户，征缴机构于11月30日前将其从收入户统一转入基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

市、区财政补助资金和应由市财政承担的低保对象、重症残疾人员的个人参保费用补助，由市、区财政部门于每年11月30日前划入市城镇非职工居民基本医疗保险基金财政专户。

第九条 各代办部门应于11月5日前将登记参保缴费人员的基本信息数据，用书面和电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表，统一报送市社会保险费征缴管理机构。

市社会保险费征缴管理机构会同市、区财政等相关部门，对应由市、区财政承担的补助资金和应由市财政承担的个人参保费用补助，根据各代办部门报送的参保名册进行审核确认。

第十条 市社会保险费征缴管理机构对各代办部门报送的参保人员名册等相关资料，在认真核对参保人数与对应的个人缴纳费额准确无误后，将参保人员基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录，并做好社会保险费收入的会计核算和基金管理工作。

第十一条 市社会保险费征缴管理机构负责核查代办部门报送的参保人员名册、户籍资料等各种相关材料，各代办部门和参保个人应积极予以配合。征缴机构在接到有关参保缴费方面举报后，应当及时向市劳动保障行政部门报告，并认真开展调查。

第十二条 市社会保险费征缴管理机构经办此项参保和征缴业务经费、专用收款票据费用由市财政专项安排。另外，征缴机构每年从当年征收基金总额中提取3%的代办费用，主要用于支付学校、区劳动保障机构代办手续费。

第十三条 本办法实施中的具体问题由市劳动保障行政部门负责解释。

第十四条 本办法与《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险暂行办法》同步配套实施。



附件2：

马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险

就医结算管理规定

为加强城镇非职工居民基本医疗保险就医管理，根据《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险暂行办法》（马政[2006]36号），制定本规定。

第一章 总 则

第一条 城镇非职工居民就医实行定点管理，就医定点范围与城镇职工基本医疗保险一致。

第二条 参保人员患病，必须携带市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）统一发放的《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险证历》（以下简称证历）和IC卡，在市劳动保障部门公布的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三条 定点单位为参保人员提供医疗服务时必须认真查对人、证历和IC卡。定点医疗机构要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

第四条 参保人员在定点单位就医购药发生的费用，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医疗保险基金支付的由定点单位记帐，定点单位按规定与经办机构进行结算。



第二章 门诊规定病种管理

第五条 门诊规定病种的范围：恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗；尿毒症门诊透析治疗；组织器官移植手术后门诊使用抗排斥、免疫抑制剂；饮食控制无效的糖尿病；冠心病；慢性肾功能衰竭（氮质血症期）；心力衰竭[三级以上心功能（含三级）]；Ⅱ期以上的高血压病（含Ⅱ期）；慢性活动性肝炎；肝硬化失代偿期；系统性红斑狼疮； 帕金森病；脑血管意外（脑出血、脑梗塞）恢复期；精神病维持治疗期；肾病综合症；类风湿性关节炎；慢性再生障性贫血；系统性硬化症；慢性阻塞性肺病；炎性肠病；活动性结核病。

第六条 参保人员患有第五条所列病种，可由本人或代理人填写《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险规定病种门诊医疗申请表》，经本市专科或二级以上（含二级，下同）定点医疗机构临床相关专业医师鉴定，并附相关病历资料和检查化验报告单原、复印件及1张1寸照片，报经办机构审核，符合《马鞍山市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准（暂行）》的，发给《规定病种门诊证历》。参保人员对经办机构审核确认有异议的，可申请市医疗工伤生育保险专家咨询委员会再次审核确认。

第七条 患有门诊规定病种的参保人员，持《规定病种门诊证历》、复式处方和IC卡，固定在其选定的定点单位就医、购药。年度内确需更换定点单位的，须携带已经审核确认的《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险规定病种门诊医疗申请表》到经办机构办理变更手续。



第三章 住院管理

第八条 参保人员因病情需要住院治疗，可选择本市任何一家住院定点医疗机构。参保人员住院医疗凭定点医疗机构的入院通知单、证历和IC卡到入院部办理入院手续。急诊抢救可先入院，入院后24小时内（正常工作日）补办入院手续。定点医疗机构必须认真查对人、证历和IC卡，严防冒名住院，并实时将参保人员住院信息录入医保计算机网络。参保人员住院时，定点医疗机构可以预收参保人员一定的预付金，但一般不得超过该参保人员预计住院总医疗费用的60%，出院结算时多退少补。

第九条 定点医疗机构要严格掌握疾病入院指征和出院标准，不得将不符合入院指征的参保人员收入院，也不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保人员入院，不得任意延长参保人员的住院时间，更不得强制未达到出院标准的参保人员出院。

第十条 定点医疗机构应规范记载参保人员住院期间的各项费用，并向参保人员提供住院费用“日清单”或建立医疗费用计算机自助查询系统。参保人员因病确需使用自费药品和自费诊疗项目，医疗机构必须履行告之义务并签定《马鞍山市医疗保险使用自费药品和自费诊疗项目知情同意书》。参保人员出院时，其住院期间医疗总费用明细帐或费用清单须经参保人员（或代理人）核实并签字确认。

第十一条 参保人员探亲、旅游等在外地期间突发急病，确需住院医疗的，应在入院后3个工作日内直接与经办机构联系办理登记手续，不按规定办理手续的费用自理。



第四章 转院管理

第十二条 定点医疗机构因技术设备条件所限，必须将参保人员转往其他医院治疗的，应遵循先市内后市外、逐级转院的原则。市内住院转院限于本市定点医疗机构，市外转院医疗仅限于本省及北京市、上海市、南京市三级甲等以上（含三甲）且为当地社会医疗保险定点医疗机构。

第十三条 参保人员转往其他定点医疗机构或外地住院医疗，应由经治医师填写《马鞍市城镇非职工居民基本医疗保险转院申请审批表》，经科主任签署意见后，市内转院的直接由定点医疗机构医保办批准即可，市外转院由本市二级以上或专科定点医疗机构提出，报经办机构审批后方可转院。如遇紧急情况可先转院，但须在7个工作日内补办转院手续。

第十四条 参保人员住院转院视同一次住院医疗的继续，市内转院所发生的属于医疗保险支付范围内的医疗费用分别记帐，转出医疗机构按转院结算费用，转入医疗机构按正常结算费用。市外转院所发生的医疗费用，由参保人员先行垫付。

市外转院医疗时间最长为一个月，超出期限的，必须到经办机构办理延期审批手续。



第五章 费用结算管理

第十五条 医疗保险基金分配预算：在基金收入总量中，按5%预留调剂额度，按10%提取门诊规定病种费用，按20%提取异地就医、在校学生发生的意外伤害事故门急诊医疗费用和致残致死补偿费用，余下65%作为当年市内所有定点医疗机构住院费用基金预算总额。年度结算时，基金预算分配项目之间可相互调剂余缺。

经办机构与定点医疗机构参保人员住院费用结算办法另行制定。

第十六条 参保人员住院和门诊规定病种诊治发生的费用由医疗保险基金和个人共同承担。医疗费用结算或报销时，按以下程序进行计算：

（一）总费用中扣除基本医疗保险基金不予支付项目（项目包括药品、诊疗项目及服务设施等，下同）的费用和部分付费项目中应由个人先自付的费用等非基本医疗费用，余下部分为基本医疗费用；

（二）基本医疗费用中先扣除异地就医须由参保人员先自付的一定比例，再扣除起付线费用及起付线以上费用应由参保人员按比例负担的费用，余下部分为医疗保险基金支付费用。

第十七条 参保人员在市内定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用由本人与定点医疗机构结算。属于参保人员自付部分，由定点医疗机构从患者预付金中扣除，多退少补；属于医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构记帐后再与经办机构按规定结算。未缴纳次年医疗保险费用的，跨年度住院医疗发生的费用，当年基金支付截止到12月31日，次年所发生的医疗费用基金不予以支付。

第十八条 患有门诊规定病种的参保人员，一个自然年度内门诊发生的符合医疗保险规定病种支付范围的医疗费用（限定范围内治疗该病种必需的和必不可少辅助药品费用及相关的检验检查等）,超出起付线的门诊费用，属于参保人员自付部分由个人用现金支付；属于医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构记帐后再与经办机构按规定结算。

未办理确认手续前和在非选定的定点单位发生的规定病种门诊医疗费用，以及在选定的定点单位发生的非规定病种限定范围内的费用，一律由参保人员自付。

第十九条 异地住院发生的费用出院后由参保人员或代理人携带证历、IC卡、医疗机构的医疗费用收据、费用明细帐、出院小结、转院申请审批表等有关资料到经办机构办理审核、报销。

第二十条 下列情况下异地住院发生符合政策规定的医疗费用，参保人员须先按以下比例自付：

（一）根据我市城镇职工基本医疗保险政策规定，参保人员异地急诊抢救住院治疗或因本市定点医疗机构技术设备条件所限转往确定范围内的医疗机构住院治疗的费用，个人先自付10%；

（二）凡参保人员要求转院或转往确定范围外的医疗机构以及异地非急诊抢救住院所发生的费用，个人先自付30%。

第二十一条 急诊抢救门诊留观72小时内死亡所发生的门诊医疗费用，以及急诊抢救门诊留观72小时内住院、住院后24小时内死亡的门诊和住院医疗费用，视同一次住院医疗费用，按医疗保险政策规定予以报销。

第二十二条 参保人员住院、门诊规定病种和在校学生无责任人的意外伤害事故诊治发生的费用，按《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险暂行办法》第十四条、第十五条、第十六条和第十七条规定享受保险待遇。其中，在校学生住院、规定病种门诊治疗，起付线以上基金支付比例比其他非职工居民提高10个百分点。

第二十三条 在校学生发生无责任人的意外伤害事故，直接导致伤残的按伤残等级10-1级基金一次性相应支付400元至4000元；直接导致死亡的基金一次性支付5000元。

第二十四条 凡参保人员未按本管理规定就医购药发生的医疗费用，医疗保险基金一律不予支付。



第六章 附 则

第二十五条 本规定实施中的具体问题由劳动保障行政部门负责解释。

第二十六条 本规定与《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险暂行办法》同步配套实施。