关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近，有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。　　医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识，希望可以对读者有所裨益。

万欣律师，北京市华卫律师事务所，
北京东外小街甲6号健康报社407，100027，
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国家经贸委


国家经济贸易委员会文件

国经贸电力[2003]149号


关于印发2003年发电量预期调控目标的通知

各省、自治区、直辖市经贸委（经委）：

　　2003年是深化电力体制改革的重要一年，为做好2003年电力供需总量平衡，促进电力资源优化配置，保证国民经济和社会发展对电力的需求，我委在各省、自治区、直辖市经贸委（经委）编制的2003年发电量预期调控目标建议的基础上，确定了2003年全国发电量预期调控目标，现予印发，并就有关事项通知如下：

　　一、电力经济运行工作要认真贯彻中央经济工作会议和全国经贸工作会议精神,把握经济发展形势，坚持以市场需求为导向，积极做好电力供需平衡；努力实现电力资源优化配置和电力调度公平、公正、公开；促进电力企业提高效率、降低成本，进一步提高电力行业和国民经济整体效益；确保电力体制改革过渡期间电力安全、经济、稳定运行，为国民经济增长和社会发展创造良好条件。

　　二、2003年，全国发电量预期调控目标为17150亿千瓦时，增长7%以上。各省、自治区、直辖市发电量预期调控目标详见附件。各电力生产企业发电量预期目标由各省、自治区、直辖市经贸委（经委）商省有关部门、电力公司及有关的电力生产企业编制下达，并报我委备案。

　　三、发电量预期调控目标编制工作应认真贯彻落实我委《关于优化电力资源配置促进公开公平调度的若干意见》(国经贸电力[1999]1144号)精神，继续做好信息披露工作，实现电力调度公平、公正、公开，合理安排好各类机组的发电量。要充分利用可再生能源资源，避免或减少水电厂弃水；要贯彻国家产业政策和电力工业结构调整的要求，对已列入2002年及以前计划退役、关停的小火电机组，2003年不再安排发电量；对已列入2003年关停计划的，发电量安排到该机组退役、关停截止日，高效低耗机组和具有脱硫、脱硝等装置的环保机组年利用小时数要高于网内同容量的常规火电机组。

　　四、2003年是电力体制改革进入具体实施阶段的第一年，为理顺各电力企业资产、财务等经济关系，建立正常的运营机制，实现平稳过渡，从电网分离的电厂，2003年发电量预期调控目标，在安排上要予以优先考虑。

　　五、要充分发挥电网联网互济效益，安排落实好三峡水电站、“西电东送”、跨区及省际间电力电量的送受，以实现更大范围内的资源优化配置。

　　六、电网经营企业及电力调度机构，要以发电量预期调控目标为基础，做好各企业发、购电量的分月平衡和安排。各发电企业要加强与电网经营企业的沟通和协商，服从电网统一调度。各省、自治区、直辖市经贸委（经委）要加强对发电量预期调控目标执行情况的监督、检查，及时协调解决出现的重大问题。

　　七、各省、自治区、直辖市经贸委（经委）要加强对本地区电力运行的监测分析，掌握本地区及重点城市和重要用户电力供需状况，注意发现电力运行中的倾向性、苗头性问题，并及时研究协调解决。电力供应偏紧的地区，要加大组织协调力度，增加电力有效供给，在保证重要用户和居民生活用电的同时，统筹兼顾，安排好其他方面的用电，并按照《关于推进电力需求侧管理工作的指导意见》（国经贸电力[2002]470号）的要求，通过引导、协调、监督、服务，进一步做好需求侧管理的有关工作，更好地为电力安全优质经济运行以及国民经济和社会发展服务。

　　附件：2003年全国发电量预期调控目标

国家经济贸易委员会

二ＯＯ三年二月二十五日

　

附件：

2003年全国发电量预期调控目标

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：亿千瓦时

　　 2002年预计 2003年预期目标
地　区 合计 水电 火电 合计 水电 火电
全　国 16024 2465 13547 17150 2650 14500
北　京 183.6 4.6 179.0 174.7 5.9 168.7
天　津 272.4 0.1 272.3 274.8 0.1 274.7
河　北 983.5 7.4 976.2 1002.0 9.4 992.6
山　西 841.2 20.3 820.9 910.2 20.4 889.8
内蒙古 516.2 6.3 508.5 602.2 7.5 593.3
辽　宁 717.3 14.2 703.2 731.6 25.6 706.0
吉　林 240.4 3.8 236.0 241.5 3.9 237.1
黑龙江 466.2 14.4 451.8 466.3 13.6 452.7
上　海 621.9 0.0 621.9 566.4 0.0 566.4
江　苏 1167.5 1.6 1165.9 1231.9 3.5 1228.4
浙　江 872.6 127.1 745.5 1001.5 131.2 870.3
安　徽 465.0 13.5 451.5 488.0 14.2 473.8
福　建 531.7 223.5 308.0 586.5 234.0 352.5
江　西 248.0 61.5 186.5 281.0 59.0 222.0
山　东 1250.0 0.2 1249.8 1400.0 0.3 1399.7
河　南 892.5 47.2 846.3 952.1 51.0 901.1
湖　北 621.6 278.5 343.0 667.6 320.9 346.8
湖　南 436.8 237.4 199.4 471.0 238.0 233.0
广　东 1595.1 178.6 1416.5 1697.2 201.6 1495.6
广　西 305.2 180.0 125.3 317.0 182.5 134.5
海　南 50.5 14.5 35.8 56.6 14.8 41.7
重　庆 170.9 37.5 133.4 186.7 37.9 148.8
四　川 737.0 464.0 272.0 811.0 488.0 323.0
贵　州 547.1 221.5 325.6 605.0 257.0 348.0
云　南 424.0 264.0 160.0 470.0 284.0 186.0
陕　西 341.8 25.9 315.9 365.0 41.8 323.2
甘　肃 342.8 107.6 235.2 362.7 98.8 263.9
青　海 138.0 89.7 48.8 138.0 83.0 56.0
宁　夏 152.1 8.5 143.6 166.8 7.7 159.1
新　疆 214.6 37.8 176.8 236.0 39.9 196.1

注：火电量中含核电及其他