新型农村合作医疗制度与农民生命健康权保障

朱 勋 克
（本文发表于《中国卫生产业》2004年11期）


一
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是结合国情，将要在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。 从权利的角度看，尊重和保障参合农民的基本权利（生命健康权）是新型农村合作医疗制度的出发点和落脚点，也是其法理的逻辑渊源和道德支撑。
（一）新型农村合作医疗制度的权利和法律基础
享受医疗保障是广大农民的一项基本权利。《世界人权宣言》规定，“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人权尊严及人格自由发展所必须之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国人权公约》规定，“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”因此，医疗保障制度是农民人权保障的主要手段之一。
生命健康权是与身俱来的，须臾不可离开的权利，是最重要的人格权，不可以变更、转让、放弃，是人权的重要内容和表现形式。人的生命具有最高人格价值，是人的第一尊严；而健康则维持着人的生理机能正常运作和功能完善发挥。拥有生命和健康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前提，是公民享有和实现一切权利的基础。因此，维护和保障公民的生命健康，维持人的生存和发展，必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业，这也是国家（政府）的重要职能之一。
我国宪法第十四条规定，“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第三十三条规定“国家尊重和保障人权。”第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”上述规定为包括新型农村合作医疗制度在内的社会保障制度的宪法基础和立法依据，也是农民生命健康权的宪法基础。同时，国家还制定了相关政策制度，以切实保护农民的生命健康权利。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（下称《决定》）指出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。对农村贫困家庭实行医疗救助；建立独立的医疗救助基金；政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持等。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（下称《通知》）明确提出了建立新型农村合作医疗制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理和组织实施等。此外，有关部门就新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法，中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金的拨付等问题专门发文，制定了具体的措施和办法保障农民的生命健康权利。
（二）影响生命健康权实现的关联因素
虽然生命健康权是最重要的人格权,是人权保障的第一要义，但在现实中，农民在生命健康权利的保障和实现方面存在不平等现象,主要阻却因素表现为：
1．社会保障制度中农民医疗保障权利不平等。始于20世纪50 年代的农村合作医疗制度曾有力地保障了农民的生命健康权。但80年代以降，农村合作医疗覆盖率迅速下降，广大农民对于医疗服务需求得不到满足，农民沦为毫无保障的自费医疗群体。与此相对，中国的社会保险制度主要是面向城镇居民设计，基本上没有虑及广大农民。《中国的社会保障状况和政策》白皮书言明“国家在农村实行与城镇有别的社会保障办法”；农民的医疗保障主要是“建立新型农村合作医疗制度”。新华社2002年2月25日公布的数据表明，约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。 因此，广大农民陷入医疗保障权利的贫困状态。
虽然国家针对因疾病、残疾，鳏寡孤独，劳动能力缺乏而导致生活困难的人群积极开展社会救助，以确保他们的基本生活，如对农村居民中无生活来源、无劳动能力、无法定扶养义务人，或虽有法定扶养义务人但扶养义务人无扶养能力的老年人、残疾人和未成年人实行保吃、保穿、保住、保医、保葬（未成年人保义务教育）的五保救助；对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助；对因大病、重残或缺少劳动能力，导致常年生活困难的农村贫困人口进行定期、定量基本生活救助等。农村社会救助当前还面临扩大覆盖面、增加救助资金的挑战。显然，目前以扶贫济困为目的的农村社会救助并没有也不可能满足广大农民的医疗保障需求。
2．农民经济承受能力影响生命健康权的保障和实现。在公民权利实现的差序格局中，“富者在权利的实现方面具有优势，而穷者则处于劣势”。 第一，农民收入增长与其医疗保障支出的不平衡影响农民生命健康权的实现。城乡二元经济使农民处于不利地位，在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用远远超出了其经济承受能力。有数据显示，从1990年到1999年，农民平均收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。 医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，也即在医疗费用的攀升幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右的情况下，医疗费用的支出远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。
第二，因病致贫、返贫，因贫致病现象严重。疾病与贫困相互关联，互为因果。医疗费用居高不下，农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增。农村2900万特殊困难人员中，因病致贫的比例达到50%多。有农谚称“脱贫三五年，一病回从前”。因病致贫的罪魁祸首是大病风险，大病对于农户的经济影响主要体现两个方面，一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担；二是大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收入与消费会产生影响。贫困农户在大病冲击以后，将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的 。大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年的1.18%上升到2002年的2.84%。此外，因贫致病现象也十分严重。许多农民因难以负担医疗费用，往往小病拖成大病，大病更是无力救治。一些贫困农民小病找村医，一旦确诊是大病，就是好吃好喝准备后事（丧事）。农民的经济承受能力成为影响其生命健康权利的决定性因素。

二
在“依法治国，建立社会主义法治国家”的宏大背景下，切实保障“医疗保障权利贫困”的全国半数多国民的生命健康权是建设法治国家的重大步骤和依法行政的重要内容。在农村医疗保险制度先天残缺的情况下，新型合作医疗制度成为农村医疗保障制度的主体架构，担负起保障参合农民生命健康权的重任。
第一，新型农村合作医疗制度解决农村居民“看病难”的问题，为农民生命健康权提供了组织、制度和资金保障。从国务院新型合作医疗的部际联席会议，省、地（市）的合作医疗协调领导小组，县级合作医疗管理委员会，到各级专家技术指导组，为新型合作医疗制度的施行提供了相对完备的组织保障。同时，新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法等都有明确具体的规定。中央和地方财政对中西部地区合农民每年人均补助不少于20元，农民个人每年的缴费不低于10元；定点医疗机构实行医疗费用垫付制度，减轻那么资金支付压力。这些为新型合作医疗提供了有力的保障。
第二，新型农村合作医疗采风险型（仅保大病住院）、风险福利型（保大病＋乡村基层门诊）、保两头放中间型（保大病＋预防保健,保大病＋健康体检）等各种保障模式，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，既增加了农民对基本医疗的可及性，又拓宽了参保人的受益面，“以收定支、量入为出”，科学合理地确定起付标准、补助比例和最高补助限额，有效提升了基金的抗风险能力和监管能力。
第三，新型农村合作医疗制度规范管理，定期公布经费账目，建立家庭账户，简化报销手续，实行资金钱账分离、封闭运行，并设立风险基金防范资金透支或沉淀。向农民宣讲新型农村合作医疗制度的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等实际问题，赋予农民知情权和监管权。与村民自治相结合，农民代表参与方案设计，接受行政部门财政、审计等内部监督，人大、政协等的独立评估，建立了相对完善的监督体系。
第四，新型农村合作医疗制度的医疗服务与医疗救助和扶贫开发相结合，解决了参合农民的医疗服务需求问题，各收入层级农民从中直接受惠；新型合作医疗独立于城镇医疗保险和社会救助制度，没有强调参合农民的缴费年限和缴费比例，与社会救助中受助对象的“零给付”义务也有区别，一定程度弥补了我国现行医疗保障制度的不足。
新型合作医疗制度对于维护和实现广大农民的生命健康权具有重要意义，但因沿循合作医疗的旧思路，在试点阶段，相关的制度设计还不够系统和规范。
第一，自愿互助与生命健康权的排他性。自由、独立和尊严是最重要的人格利益，也是保障生命健康权的终极目标。新型合作医疗制度试点中，有地方卫生部门产生强烈的冲动和欲望，要求农民积极参加新合，甚至通过强制手段强迫农民参加；有的盲目追求试点数量、赶进度；有的包干、摊派等，违背自愿原则。参保者如果没有生大病住院，那么他所缴纳的保费中的一部分将无偿地奉献给那些生大病住院的参合农民。这里体现的是传统的互助济困的道德规范。然而，这与农民个人筹资的私有财产属性不相符。如果参合农民不愿救助别人，那么这种互助就是非自愿；再如农民参加新合也并非自愿，那么农民的缴费和救助行为就是双重的非自愿！再有，参合农民的个人缴费类于城镇职工基本医疗保险的个人账户，都属于缴费者的个人财产，但参合农民在保障水平较低的情况下还肩负救助他人的义务，是悖于城乡统筹协调发展的城乡居民医疗保障制度二元结构，对农民显失公平。因此，在制度设计上，新型农村合作医疗本身就存在缺陷。
第二、关于资金筹集问题。由于农村经济相对落后，农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。一些地方在推行新型农村合作医疗过程中，参保资金的收取缺乏统一明确的法规和政策，筹资成本由地方卫生部门承担，乡（镇）财税所只负责收费工作，工作态度缺乏主动性，使得筹资工作不仅成本高，而且难度大；而一些贫困地区仍然缺乏有效的多元化筹资手段，筹资效率不高。这些因素又会刺激地方套取中央财政补助的冲动，既不利于新型农村合作医疗的管理，也使得合作医疗基金不堪重负。同时，地方政府投入不足，资金收取额度也因时因地而异，集体经济投入部分也难以及时足额供应，加之农民缴纳的积极性不高，共同导致财政支出困难，补助经费难以按时发放，造成农村地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
第三、关于制度执行问题。合作医疗在农村几起几落，春办秋黄，一些地方宣传不到位，农民对新型合作医疗制度不了解，缺乏足够的信任。不少地方试点仍以行政干预和指导为主，管理上缺少科学性，方法简单；缺乏有效的监督服务体系，造成医患保三方制约机制不健全，加之某些基层干部思想观念落后，业务素质低下，工作态度不积极，管理水平低，新型合作医疗难以持续有效地开展。另外，一些试点县（市）医疗基金没有封闭运行，合管办既管钱又管帐。有些试点方案不尽合理，出现基金沉淀过多，而某些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，致使无法科学测算补偿比和封顶线，最终使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支。一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销。新型农村合作医疗责任负担不明确，合管办同参合农民签订的合同中规定了双方的权利义务，但未说明某一方违约后该如何处置；医疗服务监管不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”不到位。合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。
第四、关于农民的受益问题。新型合作医疗设定起付线、补偿比、封顶线以及可报销的药品和诊疗目录，要求“定点就医，持证就诊，逐级转诊”，在不同的定点医疗就诊，报销的起付点和比例都不相同，农民所得到的补助（实际报销费用）也不相同，即农民的受益不平等。同时，报销的手续较繁琐，需要经过申报、审批、核查等多个环节，有的年终才能结报。由于医疗费用的不合理增长，农民虽然报销了部分费用，但并未从根本上减轻其医疗负担。在医疗服务方面，一些定点医疗机构没有严格执行合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构依然存在不合理用药（如抗生素、激素）、不合理治疗（如肌肉注射、静脉输液）、不合理收费（如手术分解收费）及处方值偏高等问题，农民的门诊处方费用和住院费用负担减轻幅度小。有的诊疗、转诊的标准和程序不规范，医疗服务水平低与农民医疗卫生服务需求差距大。有的门诊基金过高，降低了大病统筹能力；有的没有兑现健康体检的承诺，挫伤了农民的信心和积极性。


云南省人大常委会


云南省程海管理条例
云南省人大常委会


（1995年5月31日云南省第八届人民代表大会常务委员会第十三次会议通过 1995年10月1日起施行）


第一条 为加强永胜县程海的管理、保护和合理开发利用，根据《中华人民共和国水法》、《中华人民共和国渔业法》、《中华人民共和国水污染防治法》及有关法律、法规的规定，结合程海实际，制定本条例。
第二条 程海属国家所有，即全民所有。
程海的管理、保护和开发利用，应当全面规划、统一管理、合理利用、综合治理，坚持经济效益、社会效益和生态效益的统一。
第三条 程海最高水位为1501米（黄海高程，下同），最低控制水位为1499·2米。
程海的水域及最高水位线外水平距离30米内的岸滩为程海的管理范围。
东瓜岭至营盘山、大梨园至小尖山的程海集水区为保护范围。
在程海的管理、保护范围内从事生产、生活及其他活动的单位和个人都必须遵守本条例的规定。
第四条 程海由永胜县人民政府统一管理。
程海管理局是永胜县人民政府统一管理程海的职能机构，归口水行政主管部门。其主要职责是：
（一）宣传贯彻执行国家有关法律、法规、规章及本条例；
（二）会同有关部门实施程海的管理、保护和开发利用规则；
（三）审批取水许可证，征收水资源费；批准船舶入湖；确定封湖禁渔日期；发放捕捞许可证，征收渔业资源增殖保护费；
（四）行使管理范围内的水政、渔政、行政处罚权，维护正常的水事活动和渔业秩序；
（五）办理县人民政府有关程海管理的其它事项。
第五条 公安部门要在程海建立相应的机构，负责程海管理范围内的社会治安管理。
第六条 永胜县人民政府各有关部门及沿湖乡、村，应按照本条例的规定，加强对程海的管理和保护。
第七条 程海水资源的保护和开发利用规划，由永胜县人民政府会同丽江地区行政公署水行政主管部门编制，报省水行政主管部门审查批准执行。
第八条 程海是偏碱性深水湖泊，其水质的保护，除保持碱性的稳定外，其他各项标准按国家地面水环境质量Ⅱ类标准执行。
永胜县水行政主管部门和环保部门应在程海及引水河道上建立监测水质的设施，对水质进行监测和研究。
第九条 程海管理范围内的岸滩，除现有宅基地、承包土地外，由程海管理局统一营造环湖防护林。
程海保护范围内的森林，永胜县林业行政主管部门和有关乡（镇）、村必须加强管理。宜林荒山，由县人民政府统一规划，组织造林绿化。
第十条 在程海管理、保护范围内新建、改建、扩建和转产的项目，必须执行环境影响评价制度，防止对程海环境的污染和破坏。
原建成的项目造成程海水质污染的，应按照国家规定的有关水质排放标准和谁污染谁治理的原则，限期进行治理，未完成治理任务的，按《中华人民共和国环境保护法》第三十九条的有关规定办理。
对造成程海补水工程仙人河水质污染的县城污水，由县人民政府组织治理。
第十一条 禁止在程海管理范围内挖砂、采石、爆破、取土、弃置砂石或者淤泥，禁止盗伐、毁坏环湖绿化林；禁止破坏、移动界桩。
第十二条 禁止在程海水域范围内围湖造田、围湖养殖以及其它缩小湖面的行为。
第十三条 禁止入湖打捞水草。因科研、引种和管理需要打捞的，必须经程海管理局批准。
第十四条 禁止直接或间接地向注入程海的河道和水域排放工业废水、生活污水；倾倒工业废渣、垃圾和其它废弃物。

禁止将含有汞、镉、铅、砷、铬、氰化物、黄磷等有毒有害的废液、废渣向水域排放、倾倒或埋入岸滩地下。
第十五条 禁止炸鱼、毒鱼、电力捕鱼和其它酷鱼行为；禁止网箱养鱼；禁止使用不利于鱼类生长的渔具、网具捕鱼。

第十六条 禁止使用燃油机动船从事捕鱼、航运、旅游。管理、科研需要使用的，必须经程海管理局批准。
第十七条 永胜县人民政府水行政主管部门每年应当制定程海水量调度计划，报县人民政府批准实施。调度计划应当包括外流域引水的数量、水质及生产生活需要从程海取水的数量。
第十八条 直接从程海取水的，必须申请取水许可证，具体办法，按《云南省实施＜中华人民共和国水法＞办法》第三十一条、三十二条的规定办理，并按国家的有关规定缴纳水资源费。安装机械取水设备的，应在进水口修筑拦鱼装置。
第十九条 在程海从事渔业的单位或个人，应申请取得捕捞许可证，并按规定缴纳渔业资源增殖保护费，按照批准的作业类型、时限、渔具、网具和起水标准进行作业。
捕捞许可证不得涂改、买卖、出租或转让。
第二十条 在鱼类产卵季节，实行封湖禁渔。湖区内设立常年禁渔区，禁渔区的范围，由永胜县人民政府确定并公告。

第二十一条 在程海从事螺旋藻生产、加工，必须经永胜县人民政府批准；从事银鱼和其它特种水产品收购、加工、销售的，必须持有工商行政管理部门核发的营业执照，禁止无证经营。
第二十二条 在程海引进、推广水生动植物必须进行科学论证，由永胜县人民政府报省渔业行政主管部门批准。
第二十三条 程海资源的开发利用，必须兼顾当地群众利益，带动沿湖经济发展。
第二十四条 鼓励国内外投资者对程海进行科研和资源开发。永胜县人民政府应为投资者创造良好的投资环境，做好协调服务工作。
第二十五条 保护治理程海的资金，除收取应缴纳的资源费外，地方财政要拨出专项资金，给予扶持。
第二十六条 符合下列条件之一的，由永胜县人民政府或上级机关给予表彰和奖励：
（一）宣传贯彻执行有关法律、法规、规章和本条例有突出成绩的；
（二）在保护水质、防治水污染工作中做出突出成绩的；
（三）保护集水区植被、造林绿化、防治水土流失，成绩显著的；
（四）在资源管理、保护、开发、利用和科学研究方面有突出贡献的；
（五）在治安管理工作中做出显著成绩的；
（六）检举、控告违反本条例行为有功的。
第二十七条 违反本条例第十三条、第十六条及第二十一条规定的，除分别没收打捞水草的工具，燃油机动船，生产、加工螺旋藻的设备及水产品外，可以并处500元以下的罚款。
违反本条例的其他禁止性行为，其他法律、法规已规定处罚的，依照该法律、法规的规定处罚。
第二十八 抗拒、阻碍程海管理局或者有关部门工作人员依法执行公务的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的有关规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十九条 当事人对行政处罚不服的，按照《行政复议条例》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定办理。
对治安管理处罚不服的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》规定的程序办理。
第三十条 程海管理局和有关管理部门工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十一条 本条例的具体应用问题由永胜县人民政府负责解释。
第三十二条 本条例自1995年10月1日施行。



1995年5月31日